神經內科 謝向堯專欄 ─ 浪子回頭 金不換

 

前言:如果我要花五六千字,講述一段和患者之間的情源,那麼我首先會想起的就是這個故事。

求診
有位長期頑固型癲癇的男性金先生,在2007年剛來就醫時,還是二十多歲的小伙子,理平頭、長得白白淨淨的,臉上還有幾顆痘痘。據他的母親回想,他近兩年偶爾會失神、或站著發呆快一分鐘才恢復意識,但是從來沒看過醫生。

某天他洗澡洗到一半,迷迷糊糊從浴室裡光著身體走出來,站在原地不曉得接下來要幹甚麼?對於家人呼喚也毫無反應,好一陣子才意識自己站在客廳。家人心覺有異,這才帶他來求醫。

那些病史一聽,我就覺得必須考慮癲癇症。安排他住院作長時間數位影像腦波後,錄到他看電視時突然拿著遙控器發愣,或是下意識的手拉被子,與其他不由自主的小動作,但是沒有太複雜的遊走或特殊行為;同時間腦波見到顳葉處有陣發性漏電。事後我請陪同住院的母親來觀看腦波監測影片,確定在家裡曾目擊的行為與住院中錄到的幾次發作大同小異,故確診為『顳葉型癲癇』。

這是很常見的癲癇型態。事實上在現代高科技輔助下,大多數癲癇診斷都不是難題,顳葉癲癇甚至連手術治療都是相對容易的;難的是如何讓患者配合醫囑好好治療。

治療癲癇,不僅對症下藥,還必須試著矯正他可能引起癲癇的原因。有的癲癇在初診斷時,就大概可以預期屬於較難控制的:例如先天腦部發育不全、或是後天腦部損傷(例如曾有腦瘤、腦炎、腦部外傷、多次腦中風等等);另一大類則是患者罹患全身系統性疾病,如糖尿病、肝硬化、腎衰竭等,常常會因為無法矯正的問題而使得癲癇反覆發作,甚至常常住院。

金先生腦部沒有看見明顯病灶,理論上不會那麼難控制。根據過往經驗,我自信滿滿的覺得一至兩種抗癲癇藥就可以搞定他的癲癇。不過開始幫他治療後,卻發現情況並非如此容易。細問之下,他的職業是混幫派,而且抽菸、喝酒、吸毒樣樣來。這就很棘手了!

我曾經苦口婆心勸過他,這些不良生活習慣容易導致癲癇惡化,比方說吸毒與酒精會破壞大腦,增加癲癇發生機率,希望他戒掉;但他的答覆語焉不詳,讓我覺得有點敷衍。甚至連他是否有按時吃藥,我都沒有把握。

困醫
有一次他回診,黑眼圈加上一些傷痕,像是臉撞到。據他說,某天跟著幫派老大到西門町與其他角頭談判,眾人一言不合正要拔刀相向,他卻突然癲癇發作、還沒砍到人就倒地抽搐;據說大家嚇得一哄而散。當警察抵達時,只有意識不清的他獨留現場,被送醫治療。

見到他秀氣卻受傷的臉,正經八百的述說著一件我們沒聽說的社會事件與荒謬結局,我腦海裡浮現的卻是電影裡的黑色橋段,反差真大!

如果現實的幫派鬥毆果真如同香港電影裡的血腥殺戮,而他當時毫無抵抗力卻沒有被對方趁機砍死,那是否算是命大呢?

護理師表情忍俊不禁,我則很想再勸他幾句,但想想又作罷了。講了也是白講。

後來他被踢出幫派了!可能是因為癲癇發作、而眾人對這疾病都不了解的緣故;抑或者是老大怕他影響幫威吧?我默默地想。

這對他來說,未嘗不是一件好事。

那應該是我最後一次勸他。我淡淡地說:「別再去混幫派了!好好治病吧。」

另一次回診,他又再次撞得鼻青臉腫。聽說那段時間他改當酒店少爺,在跟客戶吵架時癲癇發作,老闆覺得有礙形象,於是將他辭退了。

我感到不解,問他:「你不能找些作息正常點的工作嗎?」

他說,當酒店少爺能夠賺比較多的錢。

我是不知當酒店少爺需要甚麼條件?人要長得高、帥嗎?但既定印象裡,那是龍蛇雜處的環境;如果不能避免外在的干擾或誘惑,就難以妥善控制他的疾病。

他短期去某餐廳學當廚師,但某天發作時抿嘴、眼神發呆,茫然看著手上的菜刀,作勢要切菜,持續快一分鐘才恢復意識。主廚可能也沒看過這種情形,叫他隔天不要來上班了。

這社會對癲癇患者還有太多歧見與無知,需要大家努力去化解。

但他也向我坦承目前仍有飲酒、吸毒。許多患者在走出診間之外的不確定因素,足以讓醫師的用心變得徒勞無功。

我甚至數度捫心自問:「這種患者,我還要繼續醫治他嗎?會不會到最後只是浪費醫療資源?」

失魂
有一回母親再度陪他來就醫,我才更進一步了解他的背景。

他很早就結婚、卻離婚了,留下一個小女孩由他母親照顧。

我突然隱約可以了解他為何要選擇去混幫派或當酒店少爺。也許對學歷不高的他而言,這是賺錢養小孩最快的方式,只是我始終無法認可那些職業。

後來他消失了兩年多。再度見到他,是姐姐陪同來的。他神情萎糜,癲癇也變得比以前更難控制,腦波檢查仍可以看到不少癲癇漏電波。他宣稱這兩年都改在其他醫院拿「同樣的兩種藥物」,但我無從得知那段期間他遭遇了甚麼事?是否仍持續接觸毒品或其他違禁藥物?

看診時他會自言自語,用手敲著自己頭說:「我覺得我現在正在發作、腦裡面一直在放電」,或是「我看到有亮光、或是甚麼人」、、、之類的內容,眼神帶著一股邪氣。

這些行為,與其說是頑固型癲癇的後遺症,更可能是長期酗酒(或吸毒)可能產生的幻想、幻聽、或腦部病變相關併發症。

長時間沒追蹤的後果是病情變得更加複雜。

我正思索著該如何應對,姐姐憂心忡忡地詢問:「是否應該同時帶我弟弟去看精神科呢?」這提議正合我意。

尋求精神科協助的最大障礙,常常是患者與家屬的抗拒(否認)。如果患者及家人不排斥可能是精神疾患,願意主動就醫最好。

於是我趕緊轉介熟識的精神醫師幫他合併治療。

金先生那些精神症狀,在精神科醫師努力下稍微獲得改善;但他的癲癇仍是難以控制。那些時間裡我重新調藥,甚至加到四種抗癲癇藥,但成效不佳。


離棄
有一回,他因全身抽搐(俗稱大發作)而獨自被送到急診,牙齒撞斷兩顆、全身多處擦傷,住到病房時正好是周五下午。我先給予針劑藥物治療,不過腦波檢查得等到下週一才能安排。

他意識稍微清醒後,週六就吵著要出院。我跟他說:「這樣不行,病情還沒穩定,得觀察幾天。」

他堅持說,要我打電話問他姐姐意見。

我起初想不通,他已經是成年人了,為何他住到下週這件事一定得知會他姐姐?我疑問:「你自己不能打電話嗎?」他推託說:「手機沒電了。」

住院醫師在護理站竊竊私語:「老師,他會不會是沒錢住院啊?」

我不置可否。我能做的,就是盡力提供患者適當的建議;不管他有沒有錢。

拗不過他的堅持,我聯繫姐姐說明他這回癲癇發作情況,並建議多住院兩天較保險。我預期姐姐幫我說服他。

姐姐聽了原委,反應冷淡的說:「他自己能作主的。如果他認為症狀改善了而想出院,那就讓他出院吧!我們在家會多留意他的。」

我一字不漏的轉述和姐姐的對話,仔細觀察他的反應;看得出他有點落寞 — 我永遠忘不了他那天的眼神。但還是讓他辦理自動出院,並再度提醒他應該規律吃藥。

我和住院醫師事後推測:他硬要通知姐姐,可能希望姐姐來關心、或是幫他付醫藥費吧?然而姐姐也是有家庭的人。是否他長年的疾病與惡習,導致姐弟之間出了嫌隙?甚至已經變成家人的包袱?我既無法證實、也不想深究。

第一次見到母親單獨來門診替他拿藥,說實話,我感到很訝異。他雖然在我眼中是品行不佳的病人,門診卻很少缺席。

一問之下,原來那段時間他因吸毒被送進牢裡接受勒戒;而母親來幫他拿藥,是因為獄中沒有和本院相同的癲癇藥物。

由於不是金先生本人親自就診,按規定看診及購藥均需自費,而他的四種藥物每個月需花費近一萬元,對他家確實是不小的負擔。不過在我婉轉解釋後,母親沒有抱怨。

後來根據母親說法,不同地區的監獄有各自的外包合作醫院。由於每家醫院的抗癲癇藥品項不盡相同,有時患者在某間監獄合作的某家醫院將就用了不同的抗癲癇藥,就導致他頻繁發作;因此她才替兒子回本院購藥。

乍聽之下匪夷所思,監獄似乎是個不太重視囚犯就醫權利的地方。至少「癲癇患者不應隨意更換不同品項或廠牌的藥物,以免病情惡化」這個我們常向患者強調、且廣為向社會大眾呼籲的醫療準則,在監獄這場域是無法適用的。

但沒辦法,這就是社會現實。

接下來一年多,他大部分門診都是由母親代為領藥,然後寄去監獄。我只能在看診時與母親閒聊幾句,得知他又犯了甚麼小罪,被監禁在北部或是中、南部的某監獄,每次都不一樣。

母親來代替領藥幾趟後,我和母親能聊的話越來越少。正確來說,彼此間的寒暄逐漸變得支支吾吾。有一回我順口問:「他最近被關在哪裡?」母親居然回答:「不知道!」

某一次母親甚至告訴我,他的癲癇都改由獄方合作醫院接手治療了。

此後,母親再也沒出現過了。

我心裡很感慨。是否他的高額藥費,讓家人承受不住了?或是常常寄藥,家人嫌麻煩了?甚至是他的所作所為,讓家人痛心疾首,連母親都放棄他了呢?

出獄後,金先生又重新回我門診,但依然神情萎糜,不時敲頭表示自己「腦裏頭一直有放電,有人叫他要開刀」。

他提出新的要求,希望我幫他安排癲癇手術。

不過癲癇手術是很嚴謹的。在我心目中,篩選可以接受手術患者的第一個先決條件是要「規律回診,且疾病單純」。就算顳葉癲癇手術在今日很普遍、且成功率高,但他的太多外在變數如菸酒、毒品、不良習慣或交友圈子卻都是我難以掌握的。

如果他接受癲癇手術之後,控制效果不如預期,要算是誰的帳?甚至可能衍生成醫療糾紛,我當然不願意冒這種風險。於是我堅持把他留在門診調整藥物。

他揚言:「你再不幫我安排手術,我就要改去台大醫院治療了!」

我狠下心腸、雙手一攤說:「好吧。我目前想得到的最好方法就是幫你調整最新藥物。如果你覺得去台大較有機會,那你就去吧。」

嚷了一段時間,他還是繼續留在我的門診治療。我也堅持底線,此後絕口不提癲癇手術。


謎團
在醫院裡有時會接到法院來函,詢問患者病情、或被諮詢醫療因果關係。有時是車禍受傷的兩造賠償問題、有時是財產繼承或其他刑事問題。而當事者有時其中一方的確是自己的患者;有時卻是兩造都不認識,被法院請託作「第三方公正單位」提供醫療專業意見。

這本身就是一件吃力不討好的事情,很容易影響特定一方權益。像我就很不喜歡回覆這種文件;但身為醫者又難以避免。

有一年我突然收到檢察官來函,調閱金先生所有就醫的病歷。過一陣子,法院另外來信詢問他的癲癇名稱與發作特色為何?請我詳細列舉他可能出現那些典型症狀?治療經過?近年來控制最差時曾受過甚麼傷等等;還有更廣義的問題如「請根據你的經驗,說明有哪幾類常見的癲癇可能於發作時意識不清?」。

最奇怪的是法院提出一些模擬情境題,詳細用詞我記不清了,大意是例如:「照醫師的經驗,這類癲癇發作時,會不會口出穢言、面露兇象?」、「是否可能會攻擊特定人士?」、「會不會一直追著別人跑?」、或者「呈現XX症狀」、、等。這些題目讓我滿腹狐疑。

感覺上來函的法官或檢察官很想學習癲癇症候群,要我回答一些教科書上就查得到的癲癇分類與基本知識。但我又隱隱約約覺得哪裡不妥,稍微回覆不慎就可能自找麻煩。

於是我先請教了院內平時跟法院比較多互動的法務人員(多有律師背景),對於那些假設性問題,我該如何回覆較妥善?但法務也沒辦法給我建議。

後來忍不住好奇,雖說應該會碰軟釘子,我還是按照公文上面的聯繫電話,直接打到法院詢問,為何要問那些奇怪的問題?有些情境題,我也很難揣測耶!

法院接電話的人員幫我查閱案件號碼後,一如我預料的答覆:「抱歉,偵查不公開!」

我還想繼續抱怨那些問題很難客觀回答,卻被承接人員很有禮貌地打斷:「醫師請就公文上面的問題盡可能回覆就好;如果無法判斷就說不知道。我們還有同時詢問其他醫院的醫師。」

好吧,那我就小心一點,挑比較有事實根據的回覆就好。

我猜,金先生這次可能捅了甚麼簍子。

我不願意把個人情感投射在這類回函上,雖不會落井下石、卻也不想雪中送炭。我不是檢察官或法官,無法判定他的善惡;我只是個被諮詢的醫師,提供患者癲癇的治療紀錄與相關知識,由法界做最後審判。

數個月後他回診時,語帶埋怨說:「醫師,你都不幫我,我這次真的要被抓去關了啦!」我心下一凜,聯想起先前法院調閱病歷一事。他不會是真的又犯了甚麼罪吧?但我又不想細問,因為他被抓去關也不是三次五次的事了。

因為不清楚原委,更不想莫名其妙的惹禍上身,我只好制式回答說:「聽說法院把所有病歷資料都調去了,我也幫不上忙。」草草結束對話。


惡行
我習慣在吃早餐時順便閱讀報紙,行之有年。儘管現在手機網路新聞垂手可得,我還是愛收集紙本,連太太都笑我老派。我覺得那是每天上工前讓我難得輕鬆吸收訊息的時刻。

金先生再度消失的數個月後,某天我偶然在報紙社會版看到一則新聞:「嫌犯金姓男子與酒店女相約見面,伺機持刀搶奪對方錢財。酒店女不從,嫌犯將她痛毆一頓;受害者逃跑不成,被嫌犯追上並再度被痛打一頓。嫌犯得手金錢後揚長而去、、、」讓我目瞪口呆。

姓氏一樣、年紀相仿,劇情似曾相識,這故事難道是在講他?

接下去看:「嫌犯被警察循線逮捕時,自稱過去有癲癇症,案發當時癲癇發作,不記得自己做過甚麼事情。法院經過審理與醫療鑑定後不予採信,最後判刑。」

整篇新聞在記者的生花妙筆下,我很快拼湊起前因後果,這嫌犯應該就是他沒錯。

難怪當初法院來函,詢問那麼多奇怪的假設性問題,令我難以想像及招架。敢情那些問題大多是案件的橋段,他卻以癲癇來答辯。

雖然我一直無法苟同他的生活方式,多年來卻從不曾鄙視或放棄他,總是期待他能改頭換面。不過癲癇長年和精神疾病一樣被犯罪者拿來當作脫罪的藉口,被汙名化、妖魔化,難以被世人諒解,卻也是不爭的事實。

讀報後才知道他的犯罪內容。有別於過往聽說他吸毒管訓時的雲淡風輕,這回我著實感到懊惱與痛心。

這不再是台灣一隅沒沒無聞的案件,而是切身發生在我身旁的社會寫實故事;我甚至被強迫客串當了配角。

人總要為自己做過的事情負責,不管是大事或小事。如果法院判定他有罪,就應該接受法律制裁。


更生
這天看診看到最後,護理師好意提醒我說:「接下來這患者,五年前看過你。」

我抬頭看螢幕,居然是金先生的名字,心裡感到很意外。

往事瞬間湧上心頭。

他走進診間,很有禮貌地跟我打招呼。熟悉的臉龐,同樣是理平頭,原本的稚氣多了一股滄桑,但講話卻沒有幾年前那種邪氣,也不會再一直敲頭或出現幻覺。

原來他因犯罪被判刑五年,前陣子剛出獄;癲癇都靠監獄配合的醫師治療。據他所言,目前只吃兩種舊款的抗癲癇藥,居然已經兩年沒有發作了。

我半信半疑。堂堂在醫學中心任職的我,用了四種新式抗癲癇藥都沒能治好他耶!

那些年我絞盡腦汁為他治療,竟然比不上他被關在監獄管訓?但我隨即安排他做腦波檢查,確實沒再發現漏電波。

然而我還是不服氣地想,或許他在獄中隔絕菸酒、毒品的危害後,身體從此變好了也說不定;不一定是我的醫術太差。

聽聞他現在洗心革面,在日本料理店當廚師學徒。我愣了一下,直覺皺眉反問:「喔,你怎麼總是那麼喜歡過拿刀的生活?」

話一出口隨即覺得不妥,和他相視一笑。幸虧戴著口罩,遮掩了我的尷尬。

眼睛一瞄,見到他多年不見的母親居然站在門外向我揮手,只因為防疫規定而無法陪他一起進診間,我趕緊點頭回禮。

與他詳談病情與近況後,他突然囁嚅的問:「醫師,我以後可以繼續讓你治療嗎?」

我胸口熱血上湧說:「沒問題!只要你願意摒棄不良習性,重新做人,我覺得現在還不嫌遲!」

門診結束後,我慢慢回想著與他的前塵往事。關在牢裡五年,似乎讓他徹底改變了。

曾聽朋友說,更生人出獄後,大多會回去找以前的狐群狗黨,重操舊業,很難改過自新啦!但他母親看似重新接納他了,這不是很關鍵的線索嗎?

我由衷期望他能痛改前非、迎接嶄新人生。

護理師問我,這人很特別嗎?五年沒回診,我怎麼那麼快就能和他聊起來?

我微笑說:「對,我們已經認識十幾年了。我以前都私下跟護理師說,他的綽號是金太保,醫不好的啦!現在我告訴妳,我以後要改叫他『金不換』。」

本文榮獲2022年 戴德森醫療基金會徵文比賽 優等獎

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